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KWESTIONARIUSZ OSOBOWY


1. Imię (imiona) i nazwisko .....................................................................................................................................................
a) nazwisko rodowe ...........................................................................................................................................................
b) imiona rodziców ............................................................................................................................................................
c) nazwisko rodowe matki .................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................................
3. Obywatelstwo ......................................................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL) ..............................................................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .............................................................................................................................
6. Miejsce zameldowania .........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(dokładny adres)
Adres do korespondencji ..........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Telefon .....................................................................................................................................................................................
7. Wykształcenie ......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
...............................................................................................................................................................................................
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy – naukowy)
...............................................................................................................................................................................................
8. Wykształcenie uzupełniające ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: ............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy,
obsługa komputera) ............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
11. Stan rodzinny .....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..........................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
b) stopień wojskowy .......................................................................................................................................................
numer specjalności wojskowej ....................................................................................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .........................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
d) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP .............................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ..........................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria ....................... nr ......................
wydanym przez .................................................................................................................................................................


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